Verein Zusepark e. V.

Beitrittsformular

 
Hiermit trete ich dem Verein Zusepark e.V. als Mitglied bei.

Name _______________________________________

Vorname _______________________________________

Titel _______________________________________

Firma/Institution _______________________________________

Strasse / Hausnummer _______________________________________

PLZ / Ort _______________________________________

Telefon _______________________________________

Telefax _______________________________________

e-mail _______________________________________

 
Ort, Datum, Unterschrift _______________________________________

 

[ ] - Ich trete als Privatperson ein (EURO 60,- p.a. Mindestbeitrag)

[ ] - Ich trete als Vertreter der o.g. Firma / Institution ein (EURO 300,- p.a. Mindestbeitrag)

 
Kontoverbindung des Vereins: Kto. 821 005 736, BLZ 440 501 99 (Stadtsparkasse Dortmund)

Die Satzung des Vereins können Sie beim Schriftführer anfordern. Sie wird Ihnen ansonsten nach Erhalt der Beitrittserklärung zugeschickt.

 
Bitte schicken Sie diesen Bogen an

Manfred Loch
Rebhuhnweg 28, 44892 Bochum
Tel (0234) 28 68 19, Fax (0234) 28 78 469
e-mail: manfred.loch@freenet.de

Internet-Seite: http://www.zusepark.de bzw. http://www.zuse.de

Die angegebenen Daten werden unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen ausschließlich zum Zwecke des Zusepark e.V. verarbeitet.